Im Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation (DRV Bund, 2018c) finden Sie eine ausführliche Anleitung zum Erstellen des Reha-E-Berichts, in der auch auf Detailfragen eingegangen wird. Diesen Leitfaden sollten Sie kennen, wenn Sie mit der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung befasst sind.
Wesentliche Kriterien für eine nachvollziehbare Darstellung der Leistungsbeurteilung finden Sie auf unserer Seite im Menüpunkt Qualitätsmerkmale.
Im Folgenden finden Sie einige zusätzliche Hinweise und eine Ausfüllhilfe für den Formularteil des Reha-Entlassungsberichtes.
Achten Sie beim Erstellen des Reha-E-Berichts auch auf folgende Aspekte:
- Achten Sie auf Konsistenz zwischen den Ankreuzfeldern (Blatt 1 und 1a-1) und dem Freitext in der sozialmedizinischen Epikrise (Blatt 1a-1 und 1a-2) bzw. dem ausführlichen ärztlichen Entlassungsbericht (Blatt 2).
- Schreiben Sie Funktionsdiagnosen statt einfacher Diagnosen, d. h. benennen Sie, welche Auswirkungen eine Diagnose hat (z. B. „Bewegungseinschränkung bei Multipler Sklerose“, und nicht nur „Multiple Sklerose“).
- Die Leistungsbeurteilung muss sich aus den Informationen im Reha-E-Bericht schlüssig ableiten lassen. Die Argumentation hierfür legen Sie in der sozialmedizinischen Epikrise dar.
- Belegen Sie Ihre Entscheidung mit diagnostischen Ergebnissen, der konkreten Leistung und dem konkreten Verhalten des Rehabilitanden.
- Entscheiden Sie nicht aus dem Bauch heraus, sondern halten Sie sich an die indikationsspezifischen Leitlinien; kennen und benutzen Sie die erforderlichen Fachbegriffe (wie im Glossar der DRV beschrieben).
- Versuchen Sie nicht, Eindeutigkeit und Entscheidungssicherheit zu vermitteln, wo keine besteht. Auch Inkonsistenzen und Unklarheiten können und müssen als solche benannt werden und können verschiedene Ursachen haben.
- Komorbide Erkrankungen sollten als Rehabilitationsdiagnosen nur aufgeführt werden, wenn sie für die Reha relevant waren. Es ist empfehlenswert, das Leistungsvermögen auf dem eigenen Fachgebiet bzw. dem der Reha-Einrichtung zu beurteilen und in der Epikrise bei Bedarf einen Hinweis auf eine evtl. leistungsbeeinträchtigende Komorbidität zu geben.
- Formulieren Sie den Reha-E-Bericht ausgewogen und sachlich neutral, auch wenn die Einschätzungen bezüglich der Leistungsbeurteilung divergieren oder es mit dem Rehabilitanden im Vorfeld Konflikte gab (freundlich im Ton, klar in der Sache).
- Die sozialmedizinische Epikrise und der ausführliche Entlassungsbericht sollten auch für medizinische Laien verständlich, plausibel und nachvollziehbar formuliert sein.
In der folgenden Abbildung finden Sie Hinweise zum Formularteil der Leistungsbeurteilung. Sie können die Abbildung als Bilddatei und als PDF betrachten und herunterladen.
Stand 11/2022
